• Bicicleta Club de Catalunya
Nou soci / sòcia

   
Nom: Cognoms:
DNI / Passaport:
 
Carrer: Núm.: Pis/Porta:
Codi Postal: Data de naixement (dia/mes/any):
/ /
Població: Comarca:
Telèfon: E-mail:
   

*


*Si vols fer-te soci familiar, complementa les següents dades:

Nom i Cognoms DNI / Pass Data de naixement (dia/mes/any):
(Estaran assegurats el titular, una altra persona adulta que convisqui amb el titular i els menors d'edat fills o sota custòdia del titular)
Com a complement de la meva quota anual, vull aportar al BACC: €
 
La modalitat de pagament de la quota anual és a través de domiciliació bancària.En aquest cas a partir d'aquesta data i fins a nou avís carregarem al teu compte o llibreta els rebuts presentats pel BACC.
Nom entitat bancària:
Entitat (4):
Oficina (4):
D.C. (2):
Núm del compte (10):
A nom de :
NIF:
   

 
 
 
 
 

Secure form by FormNut.com

Enviament de dades a través d'un servidor segur

 

Si prefereixes pots imprimir i enviar-nos la butlleta d'inscripció per correu o Fax
 (en format PDF) 

 

 
mapa web contacte